Clinique dentaire XY, Ma-ville, H7M 0GH

courriel: info@evidence-marketing.com, téléphone: (514) 555-5555

Le dossier dentaire est constitué dans le cadre des soins qui seront prodigués : il est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé au cabinet et seuls le dentiste et son personnel y ont accès. Le patient y a aussi un droit d’accès et de rectification.

Clinique dentaire XY, Ma-ville, H7M 0GH courriel: info@evidence-marketing.com, téléphone: (514) 555-5555

Le dossier dentaire est constitué dans le cadre des soins qui seront prodigués : il est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé au cabinet et seuls le dentiste et son personnel y ont accès. Le patient y a aussi un droit d’accès et de rectification.

 Renseignements personnels 
Veuillez saisir votre prénom (3 caractères minimum).
Veuillez saisir votre nom de famille
Vous devez sélectionner un sexe.
Veuillez entrer une date
Veuillez entrer votre numéro d’assurance maladie*
Veuillez la date d’expiration
Veuillez saisir une adresse (5 caractères minimum).
Veuillez saisir le numéro d’appartement, 6 caractères max.
Veuillez saisir le nom de la ville (3 caractères minimum).
Veuillez entrer le nom la province
Veuillez entrer le code postal
Veuillez entrer le numéro de téléphone principal (celui avec lequel il sera le plus facile de vous rejoindre). Vous devez préciser s’il sagit d’un téléphone fixe ou mobile (cellulaire).
Veuillez entrer votre numéro de téléphone secondaire.
Vous devez préciser s’il sagit d’un téléphone fixe ou mobile (cellulaire).
Veuillez entrer le numéro de téléphone au travail
Veuillez entrer une adresse courriel
Veuillez entrer le nom du parent ou tuteur
Veuillez entrer le nom du parent ou tuteur

Personnes à contacter en cas d’urgence

Veuillez saisir le prénom du contact (3 caractères minimum).
Veuillez saisir le nom de famille du contact (3 caractères minimum).
Veuillez saisir le lien de parenté (3 caractères minimum).
Veuillez entrer le numéro de téléphone principal (celui avec lequel il sera le plus facile de vous rejoindre).
Vous devez préciser s’il sagit d’un téléphone fixe ou mobile (cellulaire).
Veuillez entrer votre numéro de téléphone secondaire.
Vous devez préciser s’il sagit d’un téléphone fixe ou mobile (cellulaire).
 Informations dentaires 

Raison de la visite aujourd’hui* 
Veuillez saisir la raison de la visite (5 caractères minimum).
Dernière visite* 
Vous devez sélectionner une des options.
Veuillez préciser le ou les traitements (3 caractères minimum).
Craignez-vous les traitements dentaires* ?
Vous devez sélectionner une des options.
Veuillez préciser vos craintes (3 caractères minimum).
Avec radiographie dentaire panoramique (grande radiographie)* ?
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Avec radiographies dentaires intra-orales (petites radiographies)* ?
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
 Antécédents médicaux 

Ce questionnaire permettra au dentiste et à son personnel de prodiguer les meilleurs soins possibles et de réduire le risque de complication(s) médicale(s). Il est de l’intérêt du patient d’y répondre avec attention et d’aviser le dentiste de tout changement à son état de santé.

Souhaitez-vous discuter en privé avec votre dentiste* ?
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Êtes-vous suivi par un médecin* ?
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Avez-vous déjà été opéré ou hospitalisé* ?
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Avez-vous des prothèses articulaires (hanche, genou, etc.)* ?
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernièrement* ?
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Êtes-vous enceinte* ?
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Allaitez-vous* ?
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques* ?
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Prenez-vous des médicaments* ?
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Prenez-vous des anovulants ou hormones ?
Vous devez sélectionner Oui ou Non.

Veuillez indiquer tous les médicaments (incluant anovulants et hormones) pris en ce moment ou au cours des 12 derniers mois. Si aucun médicament n’a été pris, veuillez inscrire aucun.

Vous devez fournir la liste des médicaments et raisons (4 à 230 caractères sur 4 lignes maximum)
Vous devez fournir les médicaments et raisons (230 caractères sur 4 lignes maximum)

Veuillez cocher Oui ou Non pour chacune des conditions actuelles ou passées.

Problèmes sanguins (hémophilie, anémie, saignements prolongés)*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
 Conditions cardiaques 
Infarctus, angine, chirurgie, etc.*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Infection du cœur (endocardite)*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Chirurgie pour poser ou réparer valve/valvule*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Tension artérielle (pression)*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Étourdissements, évanouissements*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Maux de tête fréquents*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Douleur à l’articulation de la mâchoire*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Problèmes de foie (hépatite A, B, C, cirrhose, etc.)*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Troubles ou maladies du système digestif*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Troubles d’estomac*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Troubles du rein*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Diabète*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Troubles thyroïdiens*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Cancer (tumeur)*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Souffrez-vous de sécheresse de la bouche* ?
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS)*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
 Autres aspects 
Ronflez-vous* ?
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Souffrez-vous d’apnée du sommeil* ?
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Fumez-vous* ?
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Consommez-vous de l’alcool* ?
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Consommez-vous des drogues* ?
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Prenez-vous de la méthadone* ?
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Maladies de peau*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Problèmes oculaires (yeux)*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Maux d’oreilles*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Arthrite*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Ostéoporose*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Douleur chronique*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Épilepsie*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Troubles ou maladies du système nerveux*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Troubles ou maladies psychiatriques*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Rhumes fréquents ou sinusite*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Tuberculose ou problèmes pulmonaires*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Asthme*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Rhume des foins/allergies saisonnières*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
 Allergie ou manifestation à ces produits 
Latex*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Pénicilline*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Autres antibiotiques*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Codéine*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Aspirine*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Sulfamidés*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Anesthésiques*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Aliments*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Produits contenant de l’iode*
Vous devez sélectionner Oui ou Non.
Veuillez préciser (3 caractères minimum).
Vous devez préciser*
Vous sélectionnez au moins un choix.
Vous sélectionnez au moins un choix.

Consentement à communiquer avec un professionnel de la santé
Médecin de famille, médecin spécialiste, pharmacien, autre

Veuillez fournir la liste des proffesionnels de la santé avec qui vous suivre (4 à 500 caractères sur 4 lignes maximum).

Je consens à ce que le dentiste et son personnel recueillent des renseignements pertinents et compatibles à l’objet du dossier auprès des professionnels de la santé énumérés ci-dessus ou qu’ils communiquent de tels renseignements à ces derniers.


Votre signature manuscrite ici-bas.

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Vous devez signer ici-dessus…
 

 

Notre politique pour les rendez-vous

  1. Les honoraires sont payables à chaque rendez-vous.
  2. Méthodes de paiement acceptées : argent comptant, Débit et les cartes de crédit Visa ou Mastercard.
  3. Pour offrir un service de qualité, nous avons besoin de votre collaboration. Nous avons une politique stricte pour une saine gestion de nos rendez-vous, nous vous demandons donc :
    1. De bien noter la date et l’heure de vos rendez-vous ;
    2. Si vous ne pouvez pas vous présenter à votre rendez-vous, nous vous demandons de nous en informer au moins 48 heures à l’avance. Nous avons une boîte vocale à votre disposition 24 heures sur 24, et ce, 7 jours par semaine ;
    3. Des frais de 30 $ seront applicables dans le cas d’un rendez-vous manqué ou annulé sans préavis de 48 heures et nous nous réservons le droit de fermer votre dossier pour tout autre rendez-vous manqué subséquent.

Consentement et identification

J’ai rempli ce questionnaire médicodentaire au meilleur de ma connaissance et pris connaissance de la politique pour les rendez-vous de la clinique.


Vous devez sélectionner votre statut.
Vous devez préciser votre état civil.
Veuillez saisir le prénom du signataire (3 caractères minimum).
Veuillez saisir le nom de famille du signataire (3 caractères minimum).

Votre signature manuscrite ici-bas.

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Vos informations personnelles sont en tous points protégées et confidentielles.